FORM ONLINE PHLEBOTOMY

• FORM PENDAFTARAN ONLINE WORSHOP PHLEBOTOMY

  Untuk Pendaftar Kolektif/Group Nama Tetap di Input Satu per Satu.Untuk Mendapatkan No. Peserta dan No. KTA untuk dimasukkan di sertifikat.Hanya Bukti Transfer yang digabungkan.
• NO. KTA PATELKI
• NAMA PESERTA *
  Lengkapi nama beserta gelar
• NO. HANDPHONE *
• E-MAIL *
• INSTANSI BEKERJA *
• DAFTAR *
  Workshop Phlebotomy
• TOTAL PEMBAYARAN *
  Menginap : Rp. 3.000.000 Menginap : Rp. 3.500.000 Tidak Menginap : Rp. 2.800.000 Tidak Menginap : Rp. 3.300.000
• UPLOAD BUKTI PEMBAYARAN *
  jpeg max 100 kb
• KETERANGAN
• PERNYATAAN *
• KODE KEAMANAN *
• Should be Empty: